陆林教授：中国失眠障碍防治指南解读
第十八届北方精神医学论坛于2016年8月12日至14日在吉林省长春市召开，大会报告中，北京大学第六医院院长陆林教授对不久前新鲜出炉的《中国失眠障碍防治指南》进行了精彩解读。
通常来说，人们认为危害较大的精神疾病是精神分裂症，但统计显示，造成社会负担最大的精神科疾病是抑郁症，其次是焦虑症，这两者往往都与失眠有关。
2012年发表于柳叶刀杂志上的一篇评论指出，失眠-觉醒障碍的全球患病率为9%-16%，是涉及全人类的医疗卫生公共问题。失眠是最常见的睡眠问题，约6%-10%的人符合失眠障碍的诊断标准。在一般人群中的失眠发生率随年龄而增加，女性发生风险是男性的两倍。约75%的一般人群对睡眠质量不满意。
睡眠-觉醒障碍除了危害身体健康，还影响社会安全。2013年世界卫生组织报告指出，每年全球因交通事故造成的经济损失高达5180亿美元。高速公路是严重交通事故的多发地，发生在高速公路上的交通事故约有一半与睡眠问题有关。疲劳驾驶显著增加致命或重伤事故发生的危险，长期睡眠缺乏和本身存在睡眠-觉醒障碍是引起疲劳驾驶的主要因素。还有一些重大事故的发生与睡眠障碍有关：切尔诺贝利事故的发生与工作人员睡眠障碍有关；俄罗斯发生过由于工作人员睡眠障碍造成南极科考站设备损毁的案例。
为推进睡眠医学的发展，美国国立卫生研究院设立了美国国家睡眠障碍研究中心，并于1996年、2003年、2011年相继发布了睡眠障碍研究计划。
失眠障碍是指各种原因引起的入睡困难、睡眠深度过浅、睡眠频度过低、早醒及睡眠不足或质量差等。包括：
·入睡困难：入睡时间超过30min；
·睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；
·睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；
·早醒、醒后无法再入睡；
·总睡眠时间缩短：少于6h；
·日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。
各国对于失眠障碍的指南都有相似之处。2016年美国医师协会发布的成人慢性失眠障碍管理指南强烈推荐：所有成人患者均应接受针对失眠的认知行为治疗（CBT-I）作为慢性失眠的最初治疗。认知行为治疗几乎在各国的指南中都被推荐，但该疗法受制于医保收费等原因，在我国的开展情况较差。
中等证据显示，CBT-I可以改善一般人群的总体及睡眠转归，包括提高治疗应答及缓解率、降低匹兹堡睡眠质量指数/严重程度指数得分，以及缩短入睡潜伏期、缩短入睡后觉醒时间、改善睡眠效能/质量。
如果CBT-I治疗无效，则应考虑药物治疗。佐匹克隆、唑吡坦及多塞平均可改善睡眠转归，包括入睡潜伏期、总睡眠时间及入睡后觉醒时间。新近获得FDA批准上市的食欲素拮抗剂suvorexant可改善一般人群及老年人的治疗应答及睡眠转归，该药物将于明年在我国接受审批。褪黑素使用证据仍不足，不能显著延长睡眠时间，不建议通过该类药物解决睡眠问题。
美国医师协会推荐内科医生、家庭医生及其他医生先使用心理治疗再选用药物治疗。但我国社区医生对失眠问题重视不足，部分社区医生认为出现睡眠问题不需要接受治疗，但实际上睡眠问题对病人造成的痛苦是巨大的。对于这样的病人应该加强沟通，积极进行治疗。CBT-I治疗对于一般人群及老年人收益明显，应当作为治疗首选，同时心理治疗副作明显小于药物治疗。不过药物存在副作用不等于不能吃药，药物副作用的危害通常情况下远小于疾病造成的危害。
（一）诊治流程
中国失眠障碍防治指南推荐的诊断与治疗流程是：
疗程中有两个重点，除了认知行为治疗是首选方案外，还要注意进行评估。一般来说，一个月需要进行一次疗效评估。如果治疗效果明显，要逐渐减药直至停药；如果治疗无效，考虑是否调整治疗方案。我们所追求的最高目标是在不用安定的情况下让患者获得高质量的睡眠。这样既有利于病人的康复，又可以通过解决别人不能解决的问题提高医院的口碑。
（二）用药原则
失眠障碍药物治疗的用药原则有：①在病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育的基础上酌情给予镇静催眠药。②严格掌握用药指征。③遵循按需、间断、足量的给药原则。④个体化，从小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。⑤按需服药、间歇疗程。如上床前5-10分钟服药，上床后30分钟不能入睡服药，起床时间提前5小时以上且不能入睡服药，第二天有重要工作服药。⑥根据疗程调整，短于4周的药物干预选择连续治疗，超过4周需要重新评估，必要时变更治疗方案。
（三）药物调整
出现以下指征需要调整药物：推荐的治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在使用的其他药物发生相互作用；长期使用（＞6个月）；有药物成瘾史。
如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，更换为另一种短、中效的苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂。逐渐减少苯二氮卓类药物的剂量，同时开始给予非苯二氮卓类药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。常用减量方法为逐步减少睡前药量和/或变更连续治疗为间歇治疗。
（四）其他
儿童和青少年失眠的最突出特点是入睡困难，一般不建议采用药物治疗，多以行为矫正为主。一般预后较好，可随发育痊愈。
对于女性患者首先要情感支持。建议不要午睡，妊娠期、哺乳期或更年期妇女可适当午睡半小时。一般治疗无效需根据具体情况进行药物治疗。
老年患者首先应克服对于失眠的恐惧情绪，可应用放松治疗和认知行为治疗等非药物手段。症状无法缓解或无法依从非药物治疗时推荐使用非苯二氮卓类镇静催眠药，从最小有效剂量开始。如合并焦虑、抑郁，可适当应用抗焦虑药或抗抑郁药。
伴有呼吸系统疾病的患者慎用苯二氮卓类镇静催眠药；共病精神障碍者应酌情用药；抑郁障碍患者可选择CBT-I和具有催眠作用的抗抑郁药；焦虑障碍患者以抗焦虑药为主；精神分裂症患者以抗精神病药治疗为主。
草药治疗是失眠障碍最常用的一种补充和代替方法，但目前尚无明确证据证明草药治疗有效，且对安全性争议较大。同时要注意社会上出现的一些打着草药旗号行骗的行为。
新英格兰医学上的一篇文章指出，对于由生活实践引起急性失眠障碍的患者，推荐使用镇静催眠药物进行短期治疗。对于采取其他疗法治疗均无效的严重失眠障碍患者，可以考虑长期使用苯二氮卓受体激动剂、低剂量的抗抑郁药、褪黑素受体激动剂或食欲素受体拮抗剂。
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